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《金匮》运用小青龙汤小议

    小青龙汤始载于《伤寒论》与《金匮要略》中;为温肺化饮、解表散寒之名方。尤其是《金匮要略》,对是方之证治大法及其加减变化阐述颇为详细,实为辨证论治的典范。笔者试就此略要分述如下。

    主治病证  

    小青龙汤主治“咳逆依息不得卧”,喉中痰鸣如水鸡声,咳痰清稀,胸满不适,或“当汗出而不汗出,身体疼痛”,恶寒发热或小便不利,舌苔薄白或滑,脉浮或紧等症候。这是结合《咳嗽上气篇》、《痰饮咳嗽病篇》和《伤寒论》之40、41条条文,及“以方测证”所可以明了的。因肺中阳气不振,外寒内饮相合,清肃宣降失常,肺气上逆,故咳嗽喘气、不能平卧;气不化津,津液不布,痰阻气道,放喉中如水鸡声,量多质清,甚则小便不利、面浮肢肿,风寒束表,腠理闭塞而恶寒、发热、无汗、头身疼痛、:脉浮或紧。值此之际,单纯解表则痰饮不化,咳喘难平,仅仅化饮则风寒不散,仍束于表。唯化饮与解表同施,方为合拍,小青龙汤是其代表方剂(《痰饮咳嗽病篇》)。方中麻、桂发汗解表,且可温肺平喘,桂、芍同用以和营止痛,干姜、细辛内可温肺化饮,外可辛散风寒,半夏燥湿化痰,下气降逆,五味敛肺止咳,以防耗散太过,甘草止咳又可调和诸药。全方同用,可使风寒外散,痰饮内消,咳逆可止,诸症自除。

    本方证虽为表里同治,然观仲景于诸篇中是以咳逆喘气为其主候;加之该证之根本在于肺阳不振、痰饮停滞,风寒只是作为诱因存在3原方半夏、五味均用“半升”之多,细辛、干姜与其它四味一样,也已用至“三两”;更何况麻黄、桂枝、甘草亦有温肺平喘止咳的功效。因此小青龙汤法之重心应为“温肺化饮”,凡寒饮停肺、肺气上逆之,咳喘病,即使未见表证,用之恒奏奇效,即可佐证。

    

    变化方剂

    由于人体正气有强弱,感邪有轻重,故仲景运用小青龙汤时,每每于主法(温肺化痰散饮)之基础上,随兼证增减药物。  

    一、解表散寒化饮,兼清里热法。

    本法适应于小青龙汤证兼有郁热,出现“烦躁”、舌苔薄黄者。方用小青龙汤解表散寒化饮,再加石膏一味兼清里热,为小青龙加石膏汤。

    二、温肺化饮,兼降气、散满、清热法。  

    表证不甚明显,而寒饮迫肺,咳喘气逆严重,喉中痰鸣,心胸胀满,并见烦躁者,宜运用本法。小青龙汤不用桂枝而以石膏配麻黄,发越上焦水饮,除郁热,去芍药、甘草,,因其酸甘不利散饮除满,加厚朴、杏仁以增强降气平喘散满之力,小麦甘淡健脾以利痰运,合为厚才卜麻黄汤。原文中提及“脉‘浮”,并非病位在表,而为水饮挟郁热上迫于肺所致。

    三,温肺化饮,兼止咳祛•痰平喘法。    、

 即无表证,亦无郁热,纯属肺阳不振,寒饮停肺,肺气上逆,症见“咳而上气,喉中水鸡声”,痰清量多,不得平卧,舌淡苔白滑等,法宜温肺化饮,同时应加强化痰止咳平喘的力量,方用射千麻黄汤。由小青龙汤去桂、芍、甘草,干姜易生姜,取细辛,半夏,生姜、五味温肺化饮,收敛肺气以固本;射干、麻黄、紫苑、冬花化痰平喘以治标,大枣一味,健脾安中且可调和药性。如此标本兼固,咳喘自可渐除。

    四、温肺化饮,兼健脾益气利水法。

  本法适应于肺脾两虚,输布无力,.痰饮停滞,肺气上逆之咳喘者,泽漆汤是其主方。原文虽仅言“脉沉”二字,•然还须具备有喘逆依息,•痰清量多,面色萎黄或咣白,少气懒言,食少乏味、颜面虚浮、舌•淡等候,用之方合拍。此方亦属小青龙汤之变法,方中桂枝、生姜、半夏温肺化饮;水饮泛溢,中土先伤,故用人参、甘草益气健脾,并培土生金3重用泽漆利水消痰,紫苑、白前止咳平喘3水饮久留而化热者,可佐黄芩清热。若再加细辛、五味、麻黄等温肺平喘纳气,茯苓、焦术等益气健脾去湿,其效果往往更好。

    五、其他兼症加减运用。

    以下五方证,是仲景以病案形式论述支饮病经服小青龙汤后所出现的各种变化,治疗在温肺化饮基础上随症增损(其中桂苓五味甘草汤乃为阳虚水饮上逆之“冲气”病而设,不属温肺化饮范畴,故不赘述)。服小青龙汤后“冲气”好转,仍见咳嗽气喘、痰清量多、胸满,可用苓甘五味姜辛汤:干姜、细辛、五味温肺化饮,敬肺止  咳,茯苓健脾利湿,甘草止咳和中。如此可使肺寒得散,痰湿水饮得除,为专一的温肺化饮方;若服后效不显,更兼气逆呕吐、痰多时,宜加半夏燥湿降逆,名苓甘五味姜辛半夏汤;又挟有“形肿”,则加杏仁宣肺散水,名为苓甘五味姜辛半夏杏仁汤;倘若再伴有:胃热内结,症见腹满便秘,苔黄等侯,法当寒温并举,补泻同施,增大黄一味泻热通便,又名之为苓甘五味姜辛半杏。大黄汤(上述五方均见于《痰饮咳嗽病篇》)。

    上述加减九方,均是在小青龙汤法之基础上变化而来。由此充分说明了仲景临证处方时既讲原则性,又能灵活变通,丝丝入扣,足资后学效法。


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