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局部汗症在《伤寒论》中的诊治意义

    《伤寒论》言及“但头汗出”、  “手足然汗出”等局部汗出症象者,有一十五处,其中大多与气机郁滞有关。《内经•阴阳应象大论》曰:  “阳之汗,以天地之雨名之;毫之气,以天地之疾风名之”。以风雨相随卞唁,概括说明了人体气、汗相关,气行则津布为汗,气郁则汗泄失常的道理。张仲景结合临床实际,抓住汗症往往可直接反映脏气化运动的病变这一特点,从外测内,详察细审,每以局部汗出症象作为分析病机、识病性、判断病位及确立治法的重要依据之一。现综其大义,作一探讨。

    反映形质之邪阻遏气机水气、宿食等有形之邪停聚内阻,则气升降为之抑遏不畅,津液不能随气四布;气壅化热,蒸迫内扰,又逼津外溢,形成出偏渗现象。《伤寒论》220条(所引条文均依明代赵开美复刻本):  “二阳并病,文职汪罢,但发潮热,手足浆荥汗出,大便而语者,下之则愈,宜大承气汤”。胃实燥结,致热遏于中、下焦,蒸迫津液内外溢。当通腑泻热,以承顺周身之气。条亦云:  “手足诚然汗出者,为大便已鞭大承气汤主之”。  “诚然汗出”为汗出不断之意,说明腑道阻塞较重,伏热内之势尤盛。且郁热煎烁肠液;汗多耗损胃。使噪结愈为坚固,不急用推荡下夺之裴。难免有下汲肾阴之患。再如136条;  “伤余日,热结在里,……但结胸,无大热蓄。此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大主之”。水蓄不下,阳热深遏于内,透转外达,故见体表“无大热”;内外  上下之气格窒,则不但周身无汗,且头汗亦微。须峻逐其水,速开其闭。此外如236条:“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”决渎失司,小便不利,三焦为湿浊所壅阻,失其“温分肉,充皮肤”的功能,故身无汗,郁热不能外彻下消,蒸腾上越,故使“但头汗出”。茵陈蒿汤清利消导,通调三焦水道,兼疏阳明腑道,俾浊阴出下窍而瘀热尽除;清阳出上窍而腠理疏调。余如134条;  “太阳病,脉浮而动数,……医反下之……,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊侬,阳气内陷,……若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄”。表证未解,热壅上焦,误用下法,则邪热下陷;且胃气受损,运化无力,则湿浊内生。湿热相蒸,故见头汗。比较而言:阳明腑实证因热遏于下,不能升腾,故仅手足汗出而头部无汗阳明湿热证因热壅于中,难以外达,故但头汗出,余处无汗。前者须推荡急夺以交通上下;后者靠分利缓消以疏解内外。汗之部位不同,而证之机理及治疗方法有别。反映脏腑气机郁滞不畅肺合皮毛、胃合肌肉、胆合三焦,分主太阳、阳明、少阳之气,成其开、合,枢之用。三者和谐,则表里一气,所谓“三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳”。一经失调,则三阳俱病,所谓“舍开合无以转枢,无转枢不能开合”,以致表里气不畅通,内热壅盛,迫使汗泄失常。228条:“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。下后胃中余热未净,上扰于肺,致肺失宣降而闭郁不开。肺愈闭则邪热愈壅;热愈壅则肺气愈闭。郁热不能透散而上腾,故见头汗。热壅上焦,浮而近表,故“其外有热,手足温”。栀子豉汤轻清宣适,可清疏中焦以解上焦之郁3开透上焦以安中除烦。216条:  “阳明病,下血、俨语者.主为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,谳然汗出则愈”。此证汗见于上,血见于下;为胃热气壅,影响肝胆疏泄,致相火遏而内炽,迫血妄行;而肝胆之气郁滞,更使胃热难外达下泻,故但头汗出。若丐辛散疏利之品,恐为壅盛之热所格;欲投清营凉血之剂,又悖气机郁滞之情,热在气营,腑未结实,不宜攻下劫夺,故针刺期门,疏导少阳枢机,以泻胃热胆火,求得“透营转气”之效。200条:  “阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄”。阳明热证,反用火攻,致热炽于内,胆胃之气窒遏。三焦气机壅滞,津液被烁,故小便不利。仅额上汗出,是胃火聚而不发之象,与湿热熏蒸之“但头汗出,剂颈而还”自有不同;汗量微少,可见乇机闭窒较上条更甚。上条因“下血”而肝胆之气稍疏、郁热稍泻汗血并见,是上下窍皆通,气机易于转旋,故“诚然汗出则愈”,此条之郁热,因气窒而无路可透,必蒸动胆汁,逆入营血,发为火毒充斥,血分燥热之身黄证。此外,热壅气郁,脏气紊乱,又可进一步引起病理产物积聚内停,从而加重郁热病情。如土48条:  “伤寒五六日,头汗出,微恶寒i手足冷,心下满,口不欲食,大便鞭,脉细者,此为阳微结,……脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤3设不了了者,得屎而解”。少阳枢机不利,影响胃气顺降,致秽垢渐趋滞留,故称“阳微结”,胃气。


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